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紹興市越城區人民政府辦公室
關于印發《紹興市越城區醫保基金監管信用體系建設試點實施方案》的通知

發布日期:2019-10-16 15:53 瀏覽次數:

各鎮人民政府、街道辦事處,區級有關部門(單位):

《紹興市越城區醫保基金監管信用體系建設試點實施方案》已經區政府同意,現印發給你們,請認真貫徹實施。

 

 

紹興市越城區人民政府辦公室   

20191011       

(此件公開發布)


 

紹興市越城區醫保基金監管

信用體系建設試點實施方案

 

為加快推進國家級醫保基金監管信用體系建設,規范定點醫藥機構醫療服務行為,維護醫保基金安全,根據國家醫療保障局《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》(國保辦發〔201917號)精神和《紹興市醫保基金監管信用體系建設試點實施方案》(紹醫保信〔20191號)要求,結合越城區實際,制定以下試點實施方案:

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,認真貫徹落實習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神,堅持以人民為中心,把維護醫保基金安全作為首要任務,持之以恒強化醫保基金監管,轉變監管理念,創新監管模式,夯實監管基石,完善監管體系,全方位多維度提升越城區基金監管工作效能,營造醫藥機構“守信光榮、失信可恥”的行業氛圍,為確保醫療保障事業健康可持續發展提供堅實的保障。

二、工作目標

結合智慧醫保建設,利用2年時間,探索建立適合越城實際的醫保基金監管信用體系,從運用行政手段為主向統籌運用行政、法律、經濟和道德等多種手段轉變,加強醫保管理各環節風險控制,提高醫保監管水平和效率,營造全社會嚴格依法使用醫保基金的氛圍,從源頭維護醫保基金安全。

三、工作內容

按照“統一規劃、分步實施;基礎統籌、重點突破”的原則,圍繞“創新機制、獎罰結合;上下聯動、多管齊下”的方針,破冰先行,重點探索基金監管信用體系建設標準和指標體系,建設高水平高質量醫藥機構信用管理新模式。

(一)創新引領,打造長三角一體化特色信用綜合評價指標體系。通過與第三方機構合作,服務和服從于越城醫療衛生健康事業的發展需求,運用信息采集、信用評價、結果應用和信息修復等手段,全力打造適用于長三角發達地區的基礎指標、功能指標、結果指標和維度指標。在指標監測中實行動態評估,效果累計評價,指標應用反饋,從而形成一套符合長三角經濟發達地區定位的指標體系。全力打造定點藥店信用監管新模式,研究出臺基本醫療保險定點零售藥店信用管理辦法和信用記分操作細則,先試先行,為全市零售藥店信用管理提供越城樣板。

(二)強化導向,推動行業協會成立和加強行業自律建設。鼓勵定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師等行業協會開展行業規范和行業自律建設,通過建章立制,出臺行業協會章程,發揮行業協會監督作用,配合職能部門做好宣傳、指導、管理和監督工作,履行好行業監管職責,努力打造公平有序的經營環境。探索建立醫保專家庫,開展專業化政策培訓、檢查調研等。

(三)依托社會力量,打造不忘初心的醫保信用監督員隊伍。選擇熱愛醫保事業、政治素質高、責任心強的社會人士擔任醫保監督員。通過社會監督員檢查和監督,擴大醫保服務監督覆蓋面,增強公眾對醫保基金共同監管的責任意識,真正發揮社會監督員的協同管理作用,形成全社會共同監督的良好氛圍。從而切實維護好保障好參保人員的權益,促進醫療服務質量的進一步提高,解決群眾醫保領域的堵點問題,鞏固醫保基金的安全防線。

(四)完善考核,加強對定點醫藥機構綜合績效考評管理不斷完善紹興市越城區基本醫療保險定點醫藥機構考核辦法,采用日常檢查、舉報投訴、年度考核相結合的模式,對定點醫藥機構實施考核評價。將考核結果與考核預留款的發放、日常協議管理檢查、費用結算等制度相關聯,形成對定點醫藥機構的激勵約束機制,促進醫療服務質量不斷提高,同時控制醫療費用不合理增長。

(五)精準監管,建立規范可行的定點零售藥店分級管理制度。按照“問題導向、風險管理、底線思維、創新監管”的思路,實行定點藥店分級分類差異化監管。根據不同級別確定監督檢查的層級、方式、頻次,綜合運用交叉檢查、跟蹤檢查、日常監督檢查和監督抽驗、電子監管等多種形式強化監督管理。強化監管,把日常監管作為定點零售藥店分級分類監管的重要手段,實行定點藥店零售分級分類的動態管理。建立藥店在不同級別之間升降的制度。對存在嚴重違法違規行為的,取消醫保定點資格。

(六)誠信服務,出臺醫保醫師、醫保藥師記分管理制度出臺醫保醫師、醫保藥師記分管理制度,建立醫保服務醫師(藥師)名錄數據庫,實行名錄和編碼管理,定期跟蹤分析醫保服務醫師(藥師)發生的醫療費用情況,并對其履行醫保誠信服務協議情況進行考核,考評結果與醫藥機構考核及醫療費用支付結算掛鉤,鼓勵醫藥機構強化對醫務人員的管理和約束。對違規的醫保醫務人員,根據違規情節及性質,可暫停其醫保醫師、醫保藥師資格,同時,將作為影響職務職稱評審、工資待遇、多點執業等的重要依據。

(七)剛柔并濟,建立信用“黑名單”和失信聯合懲戒制度。深入推進醫保基金信用監管多部門聯動,建立運轉高效、規范有序的多部門聯合監管機制。對違法違規、嚴重違反協議規定的機構和個人,納入信用“黑名單”,加強對失信行為的記錄、公示和預警。對列入“失信黑名單”的,與信用平臺對接,通過多部門聯合懲戒,實現“一處違規,處處受限”,推動失信行為信息共享、結果互認。對列入紅名單的誠信醫藥機構和個人給予一定獎勵或鼓勵,真正起到守信激勵作用。

四、工作安排

(一)組織機構

成立紹興市越城區醫保基金監管信用體系建設試點工作領導小組,由區政府分管領導擔任組長,區醫保分局局長擔任副組長,區府辦、區委宣傳部、區發改局、區公安分局、區財政局、區人力社保局、區衛健局、區審計局、區市場監管局、區醫保分局、區大數據中心等部門分管領導為組成人員。領導小組下設辦公室,辦公室設在區醫保分局,負責領導小組的日常工作,由區醫保分局局長兼任辦公室主任。

(二)職責分工

各部門具體責任分工如下:

區委宣傳部:負責宣傳醫保信用建設制度政策,加大對合理規范使用醫保基金的正面宣傳,配合區醫保分局對醫保失信違法違規行為進行公開曝光,營造全社會使用醫保基金“知信、用信、守信”的良好氛圍。

區發改局:完善信用信息平臺,為醫保基金監管工作提供支撐;將醫保不良信息納入越城區公共信用信息平臺;對列入“黑名單”的失信醫藥機構及個人開展聯合懲戒等相關工作。

區公安分局:建立醫保反欺詐“行刑銜接”工作機制,負責依法查處醫保違法犯罪行為;協助區醫保分局對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員醫保違法違規行為的調查和處理。對打擊欺詐騙保的專項檢查行動要提前介入,對涉嫌欺詐騙保犯罪案件給予支持等相關工作。

區財政局:負責落實醫保基金監管信用體系國家試點建設相關區級財政資金保障。

區人力社保局:負責為醫保基金監管信用體系提供醫保數據服務,確保在智慧醫保系統平臺運行前后數據信息的平穩過度和交接保障等相關工作。

區衛健局:負責配合做好醫保醫師制度的落實;組織協調各定點醫療機構參與越城區醫保基金監管信用體系國家試點建設;配合醫保基金監管聯合查處等相關工作。

區審計局:負責對越城區醫保基金監管信用體系國家試點建設專項資金的收支、使用情況監督檢查;在開展審計時發現機構和個人騙取、套取醫保基金的違法違規行為,及時與區醫保分局進行對接,合力進行查處。

區市場監管局:負責做好吊銷、注銷藥店企業名單信息公開,做到信息互通,配合醫保基金監管聯合查處和醫保藥師制度落實等相關工作。

區醫保分局:牽頭做好越城區醫保基金監管信用體系國家試點建設方案制定及實施;加強部門協調,明確職能分工,做好上通下達;制定國家試點建設工作績效考核指標評價體系,結合基金監管實際績效科學開展考核評價;負責試點建設的日常工作。

區大數據中心:負責組織協調試點工作中所涉及各部門公共數據資源使用的互聯互通,打破信息孤島,實現數據可共享、并配合區醫保分局做好過程追溯、問題監測、風險預警等功能的實現。指導、監督試點建設過程中應用系統的安全管理等相關工作。

(三)實施步驟

信用體系建設試點工作分三個階段組織實施。

1.研究起草階段20196月至20198月)

主要任務:出臺實施方案,通過召開會議、外出學習考察、多部門對接等形式,制定可行性、操作性強、切合試點實際的實施方案。

2組織實施階段20199月至20205)

主要任務:按照實施方案,穩步推進試點工作。建立健全定點藥店分級管理制度、醫保醫師、醫保藥師記分管理制度、行業協會建章立制、醫保基金誠信“黑名單”制度、失信聯合懲戒等各項配套制度和實施細則,全面推進信用體系建設試點管理工作,并完成數據采集、指標應用、基礎信息完善、信用系統開發等一系列工作任務。

3.驗收總結階段20206月至 20216月)

主要任務:總結提煉工作成效,形成完整、統一的越城試點經驗,向市局書面報告試點工作情況。迎接國家、省、市醫保局組織的驗收考核。

五、工作要求

(一)提高認識,加強領導。實行主要負責人責任制,明確分管領導,建立專項工作小組,細化工作措施,嚴格按照實施方案完成試點任務,確保試點工作取得實效。

(二)加強協調,落實責任。各部門要聯系具體實際,加強協作配合和信息溝通,及時研究解決實施工作中出現的問題,責任落到實處,提高試點成效。

(三)創新方式,加強監管。創新監管方式,綜合運用智能監控等手段加大對醫保基金的監管力度。將政府監督、社會監督、輿論監督有機結合起來,達到維護醫保基金安全的目的,努力使越城區的基金監管能力和水平邁上新臺階。

 

附件:紹興市越城區醫保基金監管信用體系建設試點工作領         導小組名單


附件

 

紹興市越城區醫保基金監管信用體系

建設試點工作領導小組名單

 

  長:區分管領導

副組長:蔣  堅(區醫保分局局長)

  員:陳華斌(區委宣傳部部務會議成員)

        周乾彬(區府辦副主任)

        棟(區發改局副局長)

        林國華(區公安分局副局長)

          強(區財政局副局長)

          劍(區人社局黨組成員)

        裘劍飛(區衛健局副局長)

        陳松華(區審計局副局長)

        王志祥(區市場監管局副局長)

        劉翔雄(區醫保分局副局長)

        李華峰(區大數據中心副主任)

領導小組下設辦公室,辦公室設在區醫保分局,蔣堅同志兼任辦公室主任,劉翔雄同志兼任辦公室副主任。各成員單位分別明確1名聯絡員。

以上成員如有變動,由所在單位接任領導自然更替。


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